Abordagem ao doente com hipertensão e doença respiratória sob o olhar do Dr. Rui Costa

Abordagem ao doente com hipertensão e doença respiratória sob o olhar do Dr. Rui Costa

“Existe uma elevada relação entre a hipertensão arterial e a doença respiratória crónica, como a asma, a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e a síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS), que estão independentemente associadas ao aumento do risco de eventos cardiovasculares.”

Palavras do Dr. Rui Costa, especialista em Medicina Geral e Familiar, sobre a associação entre a hipertensão e a doença respiratória, tendo em conta a evidência mais atual referente às últimas guidelines da European Society of Hypertension (ESH) de 2023. Em entrevista, salienta o papel dos
betabloqueantes na gestão deste doente.

A presença de SAOS está frequentemente associada a valores mais elevados de pressão arterial durante a noite ou hipertensão noturna e a um estado de não dipper, começa por alertar, explicando que a presença de SAOS pode ser encontrada num número considerável de doentes com hipertensão difícil de tratar ou resistente, sendo também uma comorbilidade muito frequente em pessoas com DPOC.

“A existência destas duas condições agrava o curso das mesmas, dificulta o tratamento, aumenta o risco cardiovascular global e a morbimortalidade das pessoas”, aponta.

No que diz respeito à abordagem terapêutica, o Dr. Rui Costa afirma que as interações entre os fármacos anti-hipertensores e os agentes utilizados no tratamento da DPOC, como os broncodilatadores e os corticosteróides, “também devem ser tidas em conta, devido aos seus possíveis efeitos pressores e taquicárdicos”. “A estratégia geral recomendada para o tratamento com medicamentos anti-hipertensores também se aplica à DPOC, mesmo para o uso do beta bloqueantes”, acrescenta.

Também o doente com asma é, muitas vezes, diagnosticado com a hipertensão, “podendo estar associada a um aumento da gravidade da asma, à redução da função pulmonar e à redução do FEV1
como um marcador de mortalidade cardiovascular, independentemente da história de tabagismo”.
Neste doente, a obesidade é também um importante fator de risco para a asma e para a morbilidade relacionada com a asma e, por isso, “apresentam mais frequentemente agudizações graves da doença e uma resposta reduzida à corticoterapia inalada”.

A SAOS é outro fator relacionado com a asma associado à hipertensão. “É mais prevalente em doentes com asma e um fator de risco independente para um mau controlo da asma e, por isso, constituem um subgrupo de doentes em que o tratamento de qualquer uma das condições é mais difícil e o risco de desenvolver eventos cardiovasculares é elevado.”

Remetendo às mais recentes guidelines na abordagem à hipertensão, o Dr. Rui Costa afirma que “são um atual, vasto, completo e extenso documento”. Tendo em conta a relação entre a hipertensão e a asma, neste documento está também listado na sua tabela de contraindicações e condições que se requer o uso cauteloso de medicamentos para baixar a pressão arterial. “A asma está frequentemente associada a hiper-reactividade brônquica e os beta bloqueantes não seletivos, que bloqueiam tanto os recetores beta-1 quanto os recetores beta-2 no corpo, podem causar constrição das vias aéreas em pessoas com asma”, explica. A ativação dos recetores beta-2 normalmente causa relaxamento dos músculos das vias aéreas, facilitando a respiração. “Assim, bloquear esses recetores pode agravar os sintomas da asma, levando a dificuldades respiratórias, agudizações e ataques de asma”, continua.

Em algumas situações específicas, como afirma, um médico “pode decidir prescrever com cautela um beta bloqueante para uma pessoa com asma, mas geralmente escolherá um betabloqueador seletivo, que tem uma afinidade maior pelos recetores beta-1 do coração em comparação com os recetores beta-2 nos pulmões, nomeadamente beta bloqueantes seletivos como o bisoprolol e o nebivolol, que são considerados mais seguros para pessoas com asma, uma vez que têm menos probabilidade de causar broncoconstrição”.

Na sua prática clínica acompanha vários doentes com asma já tratados com beta bloqueantes cardioseletivos porque têm outras doenças para os quais estão indicados, tais como a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, terapêutica anti-isquémica e síndromes coronárias crónicas, no controlo da frequência cardíaca e na fibrilhação auricular, ou outras situações clínicas, “desde que não apresentem descontrolo da asma podem e devem continuar a realizar os beta bloqueantes”. 

No entanto, quando introduzidos de novo, pela presença dessas doenças associadas “devem ser usados com precaução, sob a supervisão cuidadosa e uma monitorização contínua”, aponta. “Devemos usar apenas os beta bloqueantes cardioseletivos, como o nebivolol e o bisoprolol, que devem ser iniciados numa fase estável da asma com bom controlo sintomático, em baixa dose com aumento muito gradual ao longo do tempo e com uma vigilância ativa regular”. No entanto, mesmo com beta bloqueantes seletivos, a decisão de prescrever ou evitar beta bloqueantes em pessoas com asma deve ser individualizada e realizada com base numa avaliação clínica completa e nas condições específicas de cada doente. Nas pessoas com DPOC ou SAOS e doença cardiovascular com indicação para utilização de beta bloqueantes, “estes apresentam efeitos favoráveis, com redução da mortalidade total e redução das agudizações e, como tal, desde que tolerados podem e devem ser usados com avaliação da resposta terapêutica ou eventual agravamento da sintomatologia respiratória”, acrescenta.

Analisando estas guidelines, lançadas em junho deste ano, o especialista acredita que para se obter um maior alcance e aplicabilidade na prática clínica diária “seria pertinente elaborar um documento resumo muito mais curto com o essencial da abordagem à hipertensão, para desta forma ser lido e aplicado por um elevado número de médicos no quotidiano”, sugere.

No entanto, desta vasta lista de alterações, enumera a inclusão de um vasto conjunto de situações de hipertensão arterial em determinados contextos e populações especiais, nomeadamente crianças, mulheres, os idosos e os muito idosos; incorpora novos fatores de risco cardiovascular, de caráter psicossocial como o stress e também a poluição ambiental e sonora; na avaliação das lesões de órgão associado à hipertensão e ao risco cardiovascular global; o reforço do seguimento do doente com hipertensão, com um grande enfoque na adesão terapêutica; na importância do trabalho em equipa e da articulação de cuidados com a incorporação de outros profissionais como os enfermeiros e os farmacêuticos; a valorização e reposicionamento dos betabloqueantes no tratamento da hipertensão e o seu impacto na redução da doença cardiovascular; o estabelecimento do limite inferior de controlo da tensão arterial de 120/70mmHg; e por fim, uma melhor individualização do tratamento e controlo da hipertensão em diferentes populações e situações clínicas.

Os principais eixos da intervenção da Medicina Geral e Familiar (MGF) são o diagnóstico atempado através da utilização adequada dos diversos métodos de medição da pressão arterial, o estabelecimento de uma estratégia terapêutica de longo prazo adaptada ao perfil de risco cardiovascular de cada pessoa com hipertensão arterial, que deve ser iniciada o mais rápido possível e com recurso preferencialmente a associações fixas numa toma única diária matinal, à realização de consultas regulares de seguimento e à garantia da adesão terapêutica por parte da pessoa com hipertensão arterial para se garantir o controlo e o êxito da intervenção terapêutica. 

Tal como reforça, o papel do especialista em MGF é vital para o melhor controlo da pessoa com hipertensão arterial, através de uma abordagem holística e integradora das diferentes comorbilidades com vista ao estabelecimento do melhor e mais adequado tratamento para cada pessoa e à redução das complicações e morbimortalidade que lhe estão geralmente associadas.

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